Το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών (OHSS), αποτελεί μια δυνητικά θανατηφόρο ιατρογενή επιπλοκή, μετά από πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας ή διέγερση των ωοθηκών και εμφανίζεται μετά την ωοληψία ή στην αρχή της εγκυμοσύνης. Το ποσοστό εμφάνισης του κλινικά σοβαρού OHSS είναι 2-3%, ενώ ήπιες μορφές του μπορούν να εμφανιστούν σε ποσοστό 20-30%, σε όλες τις γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση.
Τι είναι το OHSS;
Η έκθεση των ωοθηκών, που έχουν υποβληθεί σε διέγερση κυρίως με γοναδοτροπίνες, σε ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG) ή σε LH, αποτελεί τη γενεσιουργό αιτία στις περισσότερες περιπτώσεις του OHSS. Η χορήγηση hCG σε ωοθήκες που έχουν υποστεί φαρμακευτική υπερδιέγερση, οδηγεί σε παραγωγή κάποιων παραγόντων, κύριος έκ των οποίων είναι ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF), καθώς και άλλοι παράγοντες (κυτοκίνες, αγγειοτενσίνη II, ιντερλευκίνη-6). Οι παράγοντες αυτοί προκαλούν αυξημένη διαπερατότητα των αγγείων, με αποτέλεσμα έξοδο υγρών από τα αγγεία προς τον λεγόμενο τρίτο χώρο, δηλαδή, κυρίως, την κοιλιακή και τη θωρακική κοιλότητα, με αποτέλεσμα τη δημιουργία ασκίτη ή την αύξηση του πλευριτικού η περικαρδιακού υγρού. Ο ακριβής μηχανισμός δημιουργίας του OHSS δεν είναι απόλυτα κατανοητός, είναι, όμως, αποδεκτό ότι ο VEGF είναι η κύρια αίτια της αύξησης της διαπερατότητας των αγγείων, που οδηγεί στο καταρράκτη των αλυσιδωτών αντιδράσεων που χαρακτηρίζουν το OHSS.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση OHSS;
Αρκετοί, ανεξάρτητοι μεταξύ τους παράγοντες, αυξάνουν το κίνδυνο για εμφάνιση σοβαρού OHSS. Αυτοί είναι οι παρακάτω:
- Ηλικία<30 έτη.
- Χαμηλό σωματικό βάρος.
- Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) ή μεγάλος αριθμός κοιλοτικών ωοθυλακίων (AFC) στο υπερηχογράφημα.
- Ταχέως αυξανόμενη οιστραδιόλη ή υψηλή συγκέντρωση οιστραδιόλης.
- Προηγούμενο ιστορικό
- Υψηλές δόσεις γοναδοτροπινών.
- Μεγάλος αριθμός μικρών ωοθυλακίων (8-12 mm) κατά την ωοθηκική διέγερση.
- Χρησιμοποίηση hCG αντί για προγεστερόνη μετά την ωοληψία.
- Συλλογή μεγάλου αριθμού ωαρίων κατά την ωοληψία (περισσότερα από 20).
- Αρχόμενη εγκυμοσύνη.
- Yψηλές συγκεντρώσεις της αντιμυλλέρειας ορμόνης (AMH).
- Η εθνικότητα της γυναίκας. Άφρο-αμερικανίδες εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη OHSS από τις Καυκάσιες ή τις Λατίνες.
Ποια είναι τα συμπτώματα του OHSS;
Τα συμπτώματα του OHSS δεν είναι συγκεκριμένα και δεν υπάρχουν ειδικά διαγνωστικά test για αυτή τη κατάσταση. Είναι επομένως, πολύ σημαντικό να γίνει μια λεπτομερής κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση της γυναίκας για να αποκλείσουμε άλλες καταστάσεις, επίσης, επικίνδυνες, που μπορεί να μιμούνται το OHSS ( πυελικό απόστημα, ρήξη κύστεως ωοθήκης, σκωληκοειδίτιδα, διάτρηση του εντέρου, εξωμήτριος κύηση, κ.α.). Δεν πρέπει, λοιπόν, το OHSS, να θεωρείται η standard διάγνωση σε μία γυναίκα με κοιλιακό πόνο που υποβάλλεται σε θεραπεία εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η κλινική εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει διάταση της κοιλιάς, δυσφορία ή κοιλιακό άλγος, διάρροια, αύξηση σωματικού βάρους, ναυτία και εμέτους, δύσπνοια, μειωμένη παραγωγή ούρων, οιδήματα και θρόμβωση. Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί ασκίτης, διαταραχή των ηλεκτρολυτών, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας και εμβολή, καταστάσεις που μπορεί να οδηγήσουν ακόμη και στο θάνατο, σε ένα ποσοστό 3/100.000, στις γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση.
Ποιές είναι οι εξετάσεις που πρέπει να κάνει η γυναίκα με OHSS;
Απεικονιστικά, υποβάλλεται σε ενδοκολπικό υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων το οποίο μπορεί να αναδείξει διόγκωση των ωοθηκών (διάμετρος 10-12 cm) και ελεύθερο υγρό στη πύελο ή/και στη κοιλιακή χώρα (ασκίτης). Εργαστηριακά, γίνεται έλεγχος με γενική εξέταση αίματος, όπου μπορεί να παρουσιαστεί αύξηση του αιματοκρίτη (αιμοσυμπύκνωση), διαταραχή των ηλεκτρολυτών (υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία), διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας (αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης), διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας (αύξηση ηπατικών ενζύμων και μείωση της αλβουμίνης), διαταραχές πήξης, αύξηση της CRP και διαταραχή των αερίων του αίματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν πιο εξειδικευμένες εξετάσεις, όπως προσδιορισμός των D-dimers, διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος, υπερηχογράφημα καρδιάς, ακτινογραφία θώρακα ή αξονική τομογραφία (CTPA ή CT αερισμού/αιμάτωσης).
Ποιά είναι η ταξινόμηση του OHSS;
Η σοβαρότητα του OHSS βαθμονομείται με ένα συγκεκριμένο σύστημα ταξινόμησης. Κατά καιρούς, έχουν προταθεί πολλά συστήματα ταξινόμησης, αλλά το πλέον διαδεδομένο είναι αυτό που πρότεινε το Βασιλικό Κολέγιο Μαιευτήρων Γυναικολόγων (RCOG) και είναι το εξης:
- Ήπιο OHSS Κοιλιακή διάταση
Ήπιο κοιλιακό άλγος
Διάμετρος ωοθηκών <8 cm
- Μέτριο OHSS Μέτριο κοιλιακό άλγος
Ναυτία ή/και έμετοι
Ασκίτης στο υπερηχογράφημα
Διάμετρος ωοθηκών 8-12 cm
- Σοβαρό OHSS Κλινικός ασκίτης (ή/και υδροθώρακας)
Ολιγουρία (<300ml/ημέρα ή < 30ml/ώρα)
Αιματοκρίτης >45%
Υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία
Υποπρωτεϊναιμία
Διάμετρος ωοθηκών >12 cm
- Κρίσιμο OHSS (Ασκίτης υπό τάση/Μεγάλος υδροθώρακας)
Αιματοκρίτης >55%
Λευκοκυττάρωση
Ολιγουρία/Ανουρία
Εμβολή
Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας
Σπάνια, το OHSS συνδυάζεται με δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές, όπως η νεφρική ανεπάρκεια, το RADS, η αιμορραγία από ρήξη των ωοθηκών και η εμβολή. Είναι, λοιπόν, αντιληπτό, ότι η διέγερση των ωοθηκών κατά τη θεραπεία της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής πρέπει να γίνεται και να επιβλέπεται μόνο από ιατρούς εξειδικευμένους στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.
Ποια είναι η αντιμετώπιση του OHSS;
Αντιμετώπιση σε εξωτερική βάση
Η αρχική προσέγγιση μιας γυναίκας στην οποία έχει τεθεί η διάγνωση του OHSS, βασίζεται στην αξιολόγηση της κρισιμότητας του συνδρόμου (ταξινόμηση του OHSS). Γυναίκες με ήπιο ή μέτριο OHSS (που αποτελούν και τη πλειονότητα των περιπτώσεων), μπορούν να αντιμετωπιστούν σε εξωτερική βάση, ενώ γυναίκες με σοβαρό και κρίσιμο OHSS θα πρέπει να νοσηλευθούν. Η αντιμετώπιση σε εξωτερική βάση περιλαμβάνει τη καθημερινή μέτρηση της ισορροπίας των υγρών (υγρά που λαμβάνει η ασθενής και υγρά που αποβάλει με διούρηση), καθημερινή μέτρηση βάρους και υπολογισμό της περιμέτρου της κοιλιάς, έλεγχος με εργαστηριακές εξετάσεις και γυναικολογικό υπερηχογράφημα κάθε 2 με 3 ημέρες. Σε περίπτωση ήπιου OHSS, η χορήγηση αναλγητικών (παρακεταμόλης ή κωδεΐνης) συστήνεται, ενώ η χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων απαγορεύεται. Η υπερβολική πρόσληψη υγρών από το στόμα περιορίζεται, αλλά η ασθενής λαμβάνει σύσταση να πίνει, τουλάχιστον, 1Lt νερό την ημέρα. Σε περίπτωση που αποβάλει με τα ούρα λιγότερο από 1Lt την ημέρα, είναι απαραίτητη η πιο στενή παρακολούθηση. Επίσης, αποφεύγεται η άσκηση και η σεξουαλική επαφή (λόγω κινδύνου συστροφής ή ρήξης των μεγεθυμένων ωοθηκών). Επιπλέον, για υποστήριξη της ωχρινικής φάσης συστήνεται η χορήγηση μόνο προγεστερόνης και όχι hCG, για να μην επιδεινωθεί η κατάσταση περαιτέρω. Σε λίγες περιπτώσεις, μπορεί να διενεργηθεί παρακέντηση του δουγλάσειου χώρου για αφαίρεση ελεύθερου υγρού από τη κοιλιά, στην προσπάθεια περιορισμού του συνδρόμου. Στην πλειονότητα των ασθενών, το σύνδρομο αυτοπεριορίζεται και η κατάσταση βελτιώνεται μετά από 7-10 ημέρες.
Σε περίπτωση επιμονής ή επιδείνωσης του συνδρόμου, είναι απαραίτητη η εισαγωγή της γυναίκας στο νοσοκομείο. Σημεία επιδείνωσης της κατάστασης είναι τα εξής:
- Επιδείνωση του κοιλιακού πόνου και της διάτασης της κοιλιάς.
- Δύσπνοια
- Ταχυκαρδία ή υπόταση.
- Μειωμένη αποβολή ούρων (λιγότερο από 1Lt/24h)
- Αύξηση του σωματικού βάρους και της περιμέτρου της κοιλιάς.
- Αύξηση του αιματοκρίτη (Hct>45%).
- Θρομβοεμβολικό επεισόδιο.
Αντιμετώπιση με νοσηλεία στο νοσοκομείο
Η εισαγωγή μιας γυναίκας με OHSS στο νοσοκομείο, είναι ασυνήθης αλλά όχι σπάνια και αφορά σε γυναίκες, κυρίως, με σοβαρό και κρίσιμο OHSS. Κατά τη νοσηλεία της γυναίκας, γίνεται τακτική μέτρηση των ζωτικών σημείων, καθημερινός προσδιορισμός του βάρους, της περιμέτρου της κοιλιάς και του ισοζυγίου υγρών (υγρά που λαμβάνει και υγρά που αποβάλει). Επιπλέον, εργαστηριακές εξετάσεις γίνονται σε καθημερινή βάση (γενική εξέταση αίματος, ηλεκτρολύτες, νεφρική και ηπατική λειτουργία), ενώ γίνεται και συχνός υπερηχογραφικός έλεγχος για την εκτίμηση του ασκίτη και του μεγέθους των ωοθηκών. Προτεραιότητα έχει η ρύθμιση της αιμοσυμπύκνωσης, της υπότασης και της ολιγουρίας, η σταθεροποίηση της ασθενούς και η αποφυγή της επιδείνωσης της κατάστασης, οπότε είναι πιθανό να χρειαστεί ακτινογραφία θώρακος, υπερηχογράφημα καρδιάς και προσδιορισμός του κορεσμού του οξυγόνου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να συζητηθεί η χορήγηση αλβουμίνης ή διουρητικών. Σε περιπτώσεις δύσπνοιας, σοβαρής διάτασης της κοιλιάς ή διαταραγμένης νεφρικής λειτουργίας, θα πρέπει να γίνεται υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με ελεγχόμενο ρυθμό, ενώ για την αποφυγή της θρομβοεμβολής συστήνεται η χρήση ελαστικών καλτσών και η χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους. Οι γυναίκες που τελικά δεν συλλαμβάνουν, μπορούν να διακόψουν την ηπαρίνη με την ύφεση των συμπτωμάτων, ενώ οι γυναίκες που συλλαμβάνουν θα πρέπει να συνεχίσουν τη θεραπεία με ηπαρίνη, τουλάχιστον μέχρι το τέλος του πρώτου τριμήνου της κύησης. Σε υποψία θρομβοεμβολής, η δόση της ηπαρίνης θα πρέπει να είναι θεραπευτική και όχι προφυλακτική και περαιτέρω εξετάσεις είναι επιβεβλημένες. Η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε περιπτώσεις συστροφής ή ρήξης των ωοθηκών ή σε εξωμήτριο κύηση. Η εισαγωγή στην μονάδα εντατικής θεραπείας είναι δυνατόν να κριθεί απαραίτητη σε περιπτώσεις επιπλεγμένης θρομβοεμβολής, νεφρικής ανεπάρκειας ή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, που δεν ανταποκρίνονται στην υποστηρικτική θεραπεία και στην παρακέντηση.
Σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών και εγκυμοσύνη
Η κύηση, λόγω της παραγωγής υψηλών επιπέδων hCG, συνοδεύει συχνά γυναίκες με σοβαρό OHSS. Το OHSS δεν φαίνεται να αυξάνει το κίνδυνο αποβολής, αλλά ο κίνδυνος για μετέπειτα εμφάνιση προεκλαμψίας και πρόωρου τοκετού παρουσιάζεται αυξημένος. Εάν υπάρξει κύηση, μπορεί να χρειαστεί περισσότερος χρόνος για την αποδρομή του συνδρόμου, ενώ το OHSS δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο για πολύδυμες κυήσεις. Οι γυναίκες θα πρέπει να διαβεβαιώνονται ότι η εγκυμοσύνη μπορεί να προχωρήσει παρά το OHSS και ότι δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου.
Πρόληψη του OHSS
Παρόλο που δεν είναι δυνατόν να εξαλειφθεί ο κίνδυνος για OHSS, το πρώτο βήμα για την αποφυγή εμφάνισης του OHSS είναι η αναγνώριση των γυναικών που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για να το εμφανίσουν. Η εξατομίκευση του πρωτοκόλλου διέγερσης στις γυναίκες αυτές είναι εξαιρετικής σημασίας και προτιμάται συνήθως η εφαρμογή του Πρωτοκόλλου με Ανταγωνιστή, στο οποίο δεν χρησιμοποιείται η hCG για την τελική ωρίμανση των ωαρίων (η οποία και ευθύνεται για την εμφάνιση του OHSS). Τα μέτρα πρόληψης της εμφάνισης του OHSS περιλαμβάνουν:
- Ακύρωση του κύκλου σε γυναίκες που εμφανίζουν ύποπτα σημεία κατά τη διέγερση (υψηλά επίπεδα οιστραδιόλης, ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα, μεγάλο αριθμό ωοθυλακίων).
- Χαμηλή δόση hCG (5000 iu αντί για 10000 iu ) για τελική ωρίμανση των ωαρίων, σε γυναίκες που δεν έχουν υποβληθεί σε πρωτόκολλο ανταγωνιστή.
- Χορήγηση GnRH-a για τελική ωρίμανση των ωαρίων σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε πρωτόκολλο ανταγωνιστή και κρυοσυντήρηση των εμβρύων για εμβρυομεταφορά σε επόμενο κύκλο.
- Χορήγηση καβεργολίνης 0,5 mg/ημέρα μετά την ωοληψία σε ορισμένες περιπτώσεις.
- Χρήση προγεστερόνης και όχι hCG για υποστήριξη της ωχρινικής φάσης.
- Ενδοφλέβια χορήγηση προφυλακτικά αλβουμίνης την ημέρα της ωοληψίας σε ορισμένες περιπτώσεις (γυναίκες υψηλού κινδύνου, με πολύ υψηλά επίπεδα οιστραδιόλης ή ιστορικό προηγούμενου OHSS).
Η εφαρμογή της κρυοσυντήρησης των εμβρύων σε πρωτόκολλα ανταγωνιστή μετά από χορήγηση GnRH-a (feeze all πρακτική), έχει μειώσει σημαντικά τη συχνότητα του OHSS και τείνει να γίνεται ρουτίνα στις περιπτώσεις των γυναικών με υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση OHSS.
