Τι είναι η ενδομητρίωση;

Η ενδομητρίωση είναι μια χρόνια καλοήθης κατάσταση, η οποία χαρακτηρίζεται από τη παρουσία ενδομήτριου ιστού εκτός της μήτρας (έκτοπος ενδομήτριος ιστός), γεγονός που οδηγεί σε μια χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση. Απαντά στο 6-10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας, στο 38% των υπογόνιμων γυναικών και στο 70-90% των γυναικών με χρόνιο πυελικό πόνο. Η συχνότητα της δεν επηρεάζεται από την εθνικότητα ή την κοινωνική κατάσταση της γυναίκας, ενώ φαίνεται να υπάρχει κληρονομικότητα, καθώς γυναίκες που έχουν πρώτου βαθμού συγγένεια με γυναίκες που πάσχουν από ενδομητρίωση εμφανίζουν έως και δεκαπλάσιο κίνδυνο να εμφανίσουν και αυτές ενδομητρίωση.

Ποια είναι η αιτία της ενδομητρίωσης;

Η αιτιολογία της ενδομητρίωσης και ο μηχανισμός που αυτή προκαλείται δεν έχουν διελευκανθεί πλήρως, αλλά φαίνεται ότι έχει πολυπαραγοντική βάση. Η πιο επικρατής θεωρία για τη δημιουργία της ενδομητρίωσης (θεωρία του Sambsong της παλίνδρομης εμμηνορρυσίας) υποθέτει ότι, κατά τη διάρκεια της περιόδου, ενδομητρικά κύτταρα κινούνται παλίνδρομα και αντί να κατευθυνθούν προς το τράχηλο και τον κόλπο (έμμηνος ρύση), κατευθύνονται προς τις σάλπιγγες και από εκεί διέρχονται στη περιτοναϊκή κοιλότητα (κοιλιακή χώρα). Αυτό το γεγονός, σε συνδυασμό με διαταραχή σε ανοσολογικούς και γενετικούς παράγοντες και διαταραχές στην ισορροπία πολλαπλασιασμού και απόπτωσης των κυττάρων, οδηγούν στη δημιουργία της ενδομητρίωσης. Ο παραπάνω μηχανισμός δεν εξηγεί πλήρως την αιτιοπαθογένεια της ενδομητρίωσης, γιατί παρόλο που έως και 90% των γυναικών μπορεί να εμφανίσουν παλίνδρομη εμμηνορρυσία, μόνο λίγες από αυτές θα εμφανίσουν ενδομητρίωση, γεγονός που υποδηλώνει τη δράση και άλλων παραγόντων που δεν έχει ακόμη διελευκανθεί πλήρως.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης;

Η κλινική εικόνα της ενδομητρίωσης ποικίλει και είναι απρόβλεπτη, καθώς ένας σημαντικός αριθμός γυναικών με ενδομητρίωση παραμένουν ασυμπτωματικές. Η διάγνωση της ενδομητρίωσης βάσει των συμπτωμάτων μπορεί να είναι δύσκολη, λόγω του μεγάλου εύρους των συμπτωμάτων (μη ειδικά συμπτώματα) και λόγω του γεγονότος ότι άλλες καταστάσεις, όπως το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και η χρόνια πυελική νόσος, εμφανίζουν παρόμοια συμπτώματα. Ως αποτέλεσμα, παρατηρείται μία χρονική καθυστέρηση έως και δώδεκα χρόνια μεταξύ της εμφάνισης της ενδομητρίωσης και της τελικής διάγνωσης της.

Η ενδομητρίωση μπορεί να παρουσιάσει τα ακόλουθα συμπτώματα:

• Σοβαρή δυσμηνόρροια (έντονος πόνος κατά τη διάρκεια της περιόδου).
• Υπογονιμότητα
• Δυσπαρεύνια (πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή)
• Χρόνιος πυελικός πόνος
• Πόνος κατά την ωορρηξία
• Διαταραχές στη λειτουργία του εντέρου η της ουροδόχου κύστεως κυκλικά η κατά τη περίοδο, με η χωρίς ανώμαλη αιμορραγία και πόνο
• Χρόνια κόπωση
• Δυσχεσία (πόνος κατά τη κένωση)

Ανάλογα με τα όργανα που προσβάλει η ενδομητρίωση, μπορεί να προκληθεί πόνος ή δυσλειτουργία αυτών των οργάνων π.χ.: τεινεσμός, διάρροια ή δυσκοιλιότητα, κράμπες ή δυσχεσία και αιματοχεσία κατά τη περίοδο, σε περιπτώσεις προσβολής του εντέρου από την ενδομητρίωση ή αντίστοιχα δυσουρία και αιματουρία, σε περιπτώσεις προσβολής της ουροδόχου κύστεως από την ενδομητρίωση. Η ένταση του πόνου δεν είναι απαραίτητο ότι σχετίζεται άμεσα με τη βαρύτητα της ενδομητρίωσης, αλλά η σοβαρή δυσπαρεύνια και η έντονη δυσχεσία κατά τη διάρκεια της περιόδου είναι κατά κανόνα σημεία σοβαρής ενδομητρίωσης.

Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα 

Η ενδομητρίωση συσχετίζεται ισχυρά με την υπογονιμότητα, παρόλο που ο ακριβής μηχανισμός που συμβαίνει στα αρχικά στάδια της ενδομητρίωσης δεν είναι ξεκάθαρος. Η δημιουργία ενός ανώμαλου και αφιλόξενου για το σπέρμα περιβάλλοντος προκαλείται λόγω του οξειδωτικού στρες, αλλά και των υψηλών συγκεντρώσεων φλεγμονωδών κυτοκινών που οφείλονται στην ενδομητρίωση και μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στο DNA του σπέρματος. Άλλοι μηχανισμοί υπογονιμότητας, είναι η δυσλειτουργία των σαλπίγγων (απόφραξη των σαλπίγγων λόγω συμφύσεων), η παρουσία ενδομητριωμάτων, η πυελική φλεγμονή, πιθανή μείωση της ποιότητας των ωαρίων, καθώς και μείωση της υποδεκτικότητας του ενδομητρίου για εμφύτευση.

Πως γίνεται η διάγνωση της ενδομητρίωσης;

Η οριστική διάγνωση της ενδομητρίωσης, γίνεται λαμβάνοντας βιοψίες από της εστίες βλάβης κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης. Ούτε οι εργαστηριακοί δείκτες (ca125), αλλά ούτε και οι απεικονιστικές μέθοδοι (υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία) μπορούν να υποκαταστήσουν την αξία της λαπαροσκόπησης στη διάγνωση της ενδομητρίωσης. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση (λαπαροσκόπηση χωρίς τη λήψη βιοψιών), που βασίζεται στην αναγνώριση οπτικά των εστιών ενδομητρίωσης, ακόμη και αν γίνεται από έμπειρο λαπαροσκόπο δεν είναι ισάξια της επεμβατικής λαπαροσκόπησης (λαπαροσκόπηση με λήψη βιοψιών), καθώς η εμφάνιση των βλαβών κυμαίνεται από κλασική (βλάβες με χρώμα μαύρο) έως μη κλασική (βλάβες με χρώμα κόκκινο ή λευκό), με αποτέλεσμα να οδηγήσει σε ψευδώς θετικές ή ψευδώς αρνητικές εκτιμήσεις. Συστήνεται λοιπόν η επεμβατική λαπαροσκόπηση, ιδίως σε περιπτώσεις μη κλασικής εμφάνισης των βλαβών ή επί αμφιβολιών. Η κυστεοσκόπηση με λήψη βιοψιών προτείνεται εάν υπάρχει υποψία προσβολής της ουροδόχου κύστεως από ενδομητρίωση. Οι απεικονιστικές μέθοδοι (υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων, μαγνητική ή αξονική τομογραφία) είναι χρήσιμες στις περιπτώσεις παρουσίας πυελικής ή εξαρτηματικής μάζας. Τα ενδομητριώματα απεικονίζονται με χαρακτηριστική εικόνα στο ενδοκολπικό υπερηχογράφημα, το οποίο εμφανίζει υψηλή διαγνωστική αξία στη διαφορική διάγνωση των ενδομητριωμάτων από άλλους όγκους των εξαρτημάτων, όπως και στην αναγνώριση της εν τω βάθει ενδομητρίωσης στο ορθό και στο δουγλάσειο χώρο. Η μαγνητική τομογραφία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί επικουρικά μετά από ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα για ενδομητρίωση του δουγλάσειου χώρου ή της ουροδόχου κύστεως.  Η κλινική χρησιμότητα της μέτρησης του δείκτη ca125 στη διάγνωση της ενδομητρίωσης είναι περιορισμένη. Τα αυξημένα επίπεδα της ca125 που συνήθως συνδυάζονται με κακοήθεια των ωοθηκών, μπορεί να είναι ανεβασμένα σε περιπτώσεις ενδομητρίωσης. Εμφανίζει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία σε περιπτώσεις μέτριας ή σοβαρής ενδομητρίωσης, αλλά η χρήση της περιορίζεται κατά κύριο λόγο στη παρακολούθηση της ενδομητρίωσης (πτώση των επιπέδων της ca125 μετά απο χειρουργική αντιμετώπιση) και όχι στη διάγνωση της.

Ποια είναι η αντιμετώπιση του πόνου στην ενδομητρίωση;

Ένα από τα δύο κύρια προβλήματα των γυναικών με ενδομητρίωση είναι ο πόνος (το άλλο κύριο πρόβλημα είναι η υπογονιμότητα). Η αντιμετώπιση του πόνου στην ενδομητρίωση, μπορεί να διακριθεί σε κάποιες κατηγορίες, αναλόγως με την ασθενή και τη βαρύτητα της νόσου. Αυτές οι κατηγορίες περιλαμβάνουν την εμπειρική θεραπεία, την φαρμακευτική αγωγή, τη χειρουργική αντιμετώπιση, την φαρμακευτική αντιμετώπιση προ του χειρουργείου, τη φαρμακευτική αντιμετώπιση μετά το χειρουργείο και τέλος μη φαρμακευτικές θεραπείες.

Εμπειρική θεραπεία

Σε γυναίκες που εμφανίζουν πυελικό πόνο και έχουν αποκλειστεί οι υπόλοιπες καταστάσεις που τον προκαλούν, μπορεί να χορηγηθεί θεραπεία εμπειρικά, καθώς υπάρχει ισχυρή υποψία ενδομητρίωσης. Η θεραπεία αυτή περιλαμβάνει τη χορήγηση αναλγητικών (κυρίως με τη μορφή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων), συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά δισκία ή μόνο προγεσταγόνα. Επειδή σε αυτή τη κατηγορία ανήκουν, κυρίως, έφηβες ή νεαρές γυναίκες, η ανακούφιση του πόνου με τη χορήγηση εμπειρικής θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε καθυστέρηση διάγνωσης της νόσου.

Φαρμακευτική αγωγή

1. Χορήγηση Μη Στεροειδών Αντιφλεγμονωδών Φαρμάκων (ΜΣΑΦ).

Έχει αποδειχθεί ότι οι γυναίκες με ενδομητρίωση εμφανίζουν υψηλά επίπεδα προσταγλανδινών. Τα ΜΣΑΦ αναστέλλουν την απελευθέρωση των προσταγλανδινών και μειώνουν τα επίπεδα τους. Παρόλο που δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη χρησιμότητα των ΜΣΑΦ στην ενδομητρίωση, συστήνεται η χορήγηση τους προ της έναρξης της δυσμηνόρροιας (1-2 ημέρες πριν τη περίοδο), για την αντιμετώπιση του πόνου που σχετίζεται με ενδομητρίωση. Θα πρέπει να λαμβάνουμε πάντα υπόψιν τις ανεπιθύμητες ενέργειες των ΜΣΑΦ (πρόκληση γαστρικού έλκους, αντί-ωοθυλακιορρηκτική επίδραση), ώστε να περιορίζουμε τη χρήση τους σε λογικά επίπεδα.

2. Ορμονική θεραπεία

Η ενδομητρίωση θεωρείται μια κατεξοχήν οιστρογονο-εξαρτώμενη κατάσταση, επομένως η ορμονική καταστολή αποτελεί μια λογική προσέγγιση της αντιμετώπισης της νόσου και των συμπτωμάτων της. Τα ορμονικά σκευάσματα που μπορεί να χορηγηθούν είναι πολλά και περιλαμβάνουν τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά δισκία (οιστρογόνα+προγεστερόνη), τα προγεσταγόνα (μόνο προγεστερόνη), τα αντί-προγεσταγόνα, τους GnRH αγωνιστές και τους αναστολείς της αρωματάσης. Η επιλογή του κατάλληλου ορμονικού σκευάσματος είναι εξατομικευμένη και εξαρτάται από τη κατάσταση της κάθε γυναίκας, τις ανεπιθύμητες ενέργειες του σκευάσματος και το κόστος του.

   3. Συνδυασμένα αντισυλληπτικά δισκία

Αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής, καθώς μειώνουν σημαντικά το πόνο εκτός περιόδου, τη δυσμηνόρροια αλλά και τη δυσπαρεύνια που προκαλεί η ενδομητρίωση. Μπορεί να χορηγηθούν κυκλικά (με διακοπή 7 ημερών) ή συνεχόμενα, ενώ εκτός από τη μορφή του αντισυλληπτικού χαπιού μπορεί να χορηγηθούν με τη μορφή του αντισυλληπτικού κολπικού δακτύλιου ή διαδερμικών αυτοκόλλητων.

   4. Προγεσταγόνα, αντι-προγεσταγόνα

Κατά καιρούς, διάφορες ουσίες προγεσταγόνων και αντι-προγεσταγόνων έχουν χρησιμοποιηθεί με καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του πόνου που σχετίζεται με ενδομητρίωση. Η επιλογή του κάθε σκευάσματος είναι εξατομικευμένη και λαμβάνουμε πάντα υπόψιν τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες του (αύξηση προδιάθεσης για θρόμβωση, ανδρογονική επίδραση κ.α.). Το ενδομήτριο σπείραμα προγεστερόνης (Mirena), που εμφανίζει αντι-οιστρογονική δράση στο ενδομήτριο, μπορεί να τοποθετηθεί έως και για 5 συνεχόμενα έτη με χαμηλό κίνδυνο παρενεργειών και να αντιμετωπίσει αποτελεσματικά το πόνο που σχετίζεται με ενδομητρίωση.

5. GnRH αγωνιστές

Σε γυναίκες που δεν έχουν ανταποκριθεί στις προηγούμενες μορφές θεραπείας, μπορούμε να χορηγήσουμε GnRH αγωνιστές που έχουν ισχυρή αντι-οιστρογονική δράση, προκαλώντας προσωρινά συνθήκες εμμηνόπαυσης και μειώνοντας, έτσι, αισθητά τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση. Ο χρόνος θεραπείας με GnRH αγωνιστές ποικίλει και κυμαίνεται, συνήθως, από τρεις έως έξι μήνες, ενώ σε κάποιες μελέτες αναφέρεται η χορήγηση τους για 2 έτη. Λόγω των έντονων συμπτωμάτων εμμηνόπαυσης που προκαλούν (απώλεια οστικής μάζας, εξάψεις, ξηρότητα κόλπου κτλ.), συστήνεται να χορηγείται παράλληλα ορμονική θεραπεία ( add-back therapy), για να αποτρέψουμε την οστική απώλεια και να ελαχιστοποιήσουμε τα συμπτώματα της φαρμακευτικής εμμηνόπαυσης. Η απώλεια της οστικής πυκνότητας, μπορεί να φτάσει και το 6% κατά τους πρώτους έξι μήνες και δεν είναι πάντοτε αναστρέψιμη. Η χορήγηση των GnRH αγωνιστών μπορεί να γίνει ενέσιμα κάθε μήνα ή κάθε τρεις μήνες ή και σε εισπνεόμενη μορφή δυο φορές την ημέρα.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η χειρουργική αντιμετώπιση του πόνου που σχετίζεται με ενδομητρίωση προτείνεται στις γυναίκες με επίμονο πόνο παρά τη φαρμακευτική θεραπεία, σε γυναίκες όπου αντενδείκνυται η φαρμακευτική θεραπεία, σε παρουσία εξαρτηματικής μάζας για να αποκλείσουμε τη περίπτωση κακοήθειας, σε απόφραξη του εντέρου ή του ουροποιητικού, καθώς και σε περιπτώσεις που χρειάζεται ιστολογική επιβεβαίωση της ενδομητρίωσης. Η λαπαροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση προτιμάται από τη λαπαροτομία (ανοιχτό χειρουργείο), καθώς συνδυάζεται με λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, μικρή διάρκεια νοσηλείας, ταχεία ανάνηψη, δημιουργία λιγότερων συμφύσεων και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει εν τω βάθει ενδομητρίωση, ο καυτηριασμός αλλά και η αφαίρεση των εστιών της ενδομητρίωσης δρουν αποτελεσματικά στη μείωση του πόνου. Ο καυτηριασμός των ιερομητρικών νεύρων, απαιτεί υψηλή λαπαροσκοπική επιδεξιότητα, είναι δυνητικά επικίνδυνη τεχνική και γ’ αυτό συνήθως αποφεύγεται. Σε περίπτωση ωοθηκικού ενδομητριώματος, θα πρέπει να εκτελείται κυστεκτομή (αφαίρεση του ενδομητριώματος) και όχι απλή παροχέτευση και καυτηριασμός του τοιχώματος του, καθώς έτσι αυξάνεται ο κίνδυνος υποτροπής και επανεμφάνισης του ενδομητριώματος. Σε περίπτωση εν τω βάθει ενδομητρίωσης δεν αρκεί ο απλός καυτηριασμός και η επιφανειακή αφαίρεση των εστιών ενδομητρίωσης και απαιτείται πιο ευρεία εκτομή της ενδομητρίωσης, με υψηλότερα ποσοστά περιεγχειρητικού τραυματισμού, καθώς οι βλάβες μπορεί να εντοπίζονται στο έντερο, στην ουροδόχο κύστη, στον ουρητήρα, στο δουγλάσειο χώρο κ.α. Για το λόγο αυτό, η εν τω βάθει ενδομητρίωση πρέπει να αντιμετωπίζεται από χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία και υψηλή λαπαροσκοπική επιδεξιότητα. Σε γυναίκες που δεν επιθυμούν μελλοντική κύηση και στις οποίες έχουν αποτύχει πιο συντηρητικές μέθοδοι ανακούφισης του πόνου, ως μέθοδος αντιμετώπισης έχει προταθεί και η ολική υστερεκτομή, με αφαίρεση των ωοθηκών και των ενδομητρικών εστιών με συνακόλουθη θεραπεία ορμονικής αποκατάστασης, ανάλογα με την ηλικία τους.

 Φαρμακευτική αντιμετώπιση προ του χειρουργείου

Στη κλινική πράξη, συχνά συνταγογραφούμε φαρμακευτική αγωγή με GnRH ανάλογα πριν το χειρουργείο, ώστε να μειώσουμε τα επίπεδα της φλεγμονής, το μέγεθος των βλαβών και να βελτιώσουμε την έκταση των συμφύσεων. Δεν υπάρχουν, όμως, επαρκή κλινικά δεδομένα για τη χρησιμότητα αυτής της πρακτικής, οπότε θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε γυναίκες με σοβαρό πόνο, για τη μείωση του πόνου πριν το χειρουργείο και όχι για τη βελτίωση των προϋποθέσεων του χειρουργείου.

Φαρμακευτική αγωγή μετά το χειρουργείο

Η φαρμακευτική αγωγή για έξι μήνες μετά το χειρουργείο, που συχνά χορηγείται στις ασθενείς, έχει αποδειχθεί ότι δεν βελτιώνει μακροχρόνια τα οφέλη που έχει ήδη προσφέρει η χειρουργική αντιμετώπιση, όσον αφορά στο πόνο που σχετίζεται με ενδομητρίωση. Όσον αφορά, όμως, στη πρόληψη της δυσμηνόρροιας και της υποτροπής της ενδομητρίωσης, συστήνεται να τοποθετούμε ενδομητρικό σπείραμα προγεστερόνης (Μirena) ή να χορηγούμε αντισυλληπτικά δισκία, για τουλάχιστον 18-24 μήνες μετά το χειρουργείο της ενδομητρίωσης, σε γυναίκες που δεν επιθυμούν άμεσα εγκυμοσύνη.

Μη φαρμακευτικές θεραπείες

Σε παγκόσμιο επίπεδο έχουν προταθεί διάφορες επικουρικές θεραπείες για το πόνο της ενδομητρίωσης, που περιλαμβάνουν νευρικά blocks, ηλεκτρική νευρική διέγερση, χορήγηση συμπληρωμάτων ( όπως βιταμίνες και διατροφικά συμπληρώματα), ρεφλεξολογία, ομοιοπαθητική, θεραπείες με βότανα, ασκήσεις κτλ. Δεν υπάρχουν επαρκή επιστημονικά δεδομένα για αυτές τις θεραπείες, ενώ τα πιθανά τους οφέλη ή/και βλάβες δεν είναι ξεκάθαρα. Παρόλο αυτά, κάποιες γυναίκες μπορεί να εμφανίσουν κάποιου βαθμού βελτίωση.