Η εξωσωματική γονιμοποίηση αποτελεί μία μέθοδο θεραπείας της υπογονιμότητας, στην οποία το γυναικείο ωάριο γονιμοποιείται από το σπερματοζωάριο στο εργαστήριο της Μονάδας Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής. Στη συνέχεια, ένα ή περισσότερα γονιμοποιημένα ωάρια (έμβρυα), μεταφέρονται κάτω από ειδικές συνθήκες στη μήτρα της γυναίκας (εμβρυομεταφορά), με σκοπό να προκύψει εγκυμοσύνη. Είναι απαραίτητο το ζευγάρι να συζητήσει εκτενώς και να ενημερωθεί πλήρως για τα οφέλη αλλά και για το μικρό ποσοστό επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν από τη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης, πριν την έναρξη της θεραπείας.

Ποιά είναι η διδιακασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης?

Η εξωσωματική γονιμοποίηση περιλαμβάνει μία σειρά από στάδια, τα οποία λαμβάνουν χώρα μέσα σε μία περίοδο λίγων εβδομάδων.

• Ενημέρωση του ζευγαριού, εξετάσεις και συμβουλευτική του ζευγαριού, καθώς και εκπαίδευση για την προετοιμασία και χορήγηση των ενέσιμων φαρμάκων.
• Διέγερση των ωοθηκών για να παράγουν περισσότερα ωάρια.
• Ωοληψία (αναρρόφηση των ωαρίων από τις ωοθήκες στο εργαστήριο) και λήψη του δείγματος του σπέρματος.
• Γονιμοποίηση των ωαρίων από το σπέρμα και καλλιέργεια των εμβρύων στο εργαστήριο.
• Μεταφορά ενός ή περισσότερων εμβρύων στη μήτρα (εμβρυομεταφορά).
• Κρυοσυντήρηση των εμβρύων που δεν μεταφέρθηκαν.

Διέγερση των ωοθηκών

Κατά την έναρξη της θεραπείας της εξωσωματικής γονιμοποίησης, χορηγούμε φαρμακευτική αγωγή, που σκοπό έχει να αυξήσει τον αριθμό των ωαρίων που θα αναπτυχθούν στις ωοθήκες, καθώς φαρμάκων για να προγραμματίσουμε τη στιγμή της ωοθυλακιορρηξίας. Η επιλογή της φαρμακευτικής αγωγής είναι εξαιρετικά σημαντική και πρέπει να είναι εξατομικευμένη, αφού βασίζεται στις ιδιαιτερότητες του κάθε ζευγαριού. Η πλειονότητα των κύκλων εξωσωματικής γονιμοποίησης περιλαμβάνει ως φάρμακα διέγερσης τις εξωγενώς χορηγούμενες γοναδοτροπίνες, που μπορεί να προέρχονται είτε από τα ούρα μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών (Human Menopausal Gonadotropins – HMG, π.χ.: Menopur), είτε να συνθέτονται στο εργαστήριο με τη τεχνολογία  ανασυνδυασμού του DNA (recombinant FSH – rFSH, π.χ.: Gonal-F). Δεν υπάρχουν ενδείξεις σημαντικών διαφορών στις γοναδοτροφίνες της μίας ή της άλλης κατηγορίας.

”Πτωχή” απάντηση στην ωοθηκική διέγερση συμβαίνει σε ένα 10-15% των γυναικών και οφείλεται, συνήθως, περισσότερο σε μείωση των ωοθηκικών εφεδρειών, παρά σε χορήγηση των φαρμάκων σε χαμηλή δοσολογία. Στον αντίποδα, υπερβολική διέγερση και σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών συμβαίνει σε ένα ποσοστό 10%, με την σοβαρή μορφή του συνδρόμου να εμφανίζεται στο 2% των γυναικών.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, εξωσωματική γονιμοποίηση γίνεται χωρίς τη χορήγηση φαρμάκων διέγερσης των ωοθηκών (φυσικός κύκλος), όπου, συνήθως, ένα μόνο ωάριο αναρροφάται.

Η ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση βασίζεται σε συγκεκριμένα πρωτόκολλα διέγερσης των ωοθηκών, τα οποία, όπως αναφέρθηκε, είναι αυστηρά εξατομικευμένα, ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ζευγαριού. Κατά τη διάρκεια χορήγησης των φαρμάκων, η γυναίκα υποβάλλεται σε εργαστηριακές εξετάσεις και υπερηχογραφικό έλεγχο ανά τακτά χρονικά διαστήματα, ώστε να υπάρχει η βέλτιστη παρακολούθηση της ανάπτυξης των ωοθυλακίων και να επιλεχθεί ο κατάλληλος χρόνος της χορήγησης του τελευταίου ενέσιμου φαρμάκου αυτής της φάσης της θεραπείας, που σκοπό έχει την ωρίμανση των ωοθυλακίων πριν τη διαδικασία της ωοληψίας. Το φάρμακο αυτό είναι, συνήθως, η χοριακή γοναδοτροπίνη (είτε ανασυνδυασμένη είτε από ούρα), που σηματοδοτεί το τέλος της διαδικασίας διέγερσης των ωοθηκών, αφού τουλάχιστον 2 ωοθυλάκια έχουν φτάσει σε μέση διάμετρο 17-18mm στο υπερηχογράφημα και η τιμή της οιστραδιόλης στο αίμα της γυναίκας είναι σε ικανοποιητικά επίπεδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για εκδήλωση του Συνδρόμου Υπερδιέγερσης των Ωοθηκών, η τελική ωρίμανση των ωοθυλακίων γίνεται με τη χορήγηση ενός GnRH αναλόγου, εφόσον έχει χρησιμοποιηθεί το πρωτόκολλο του ανταγωνιστή και εν συνεχεία ακολουθεί κρυοσυντήρηση των εμβρύων που θα προκύψουν για εμβρυομεταφορά σε έναν επόμενο μη διεγερτικό κύκλο.

Ωοληψία

34-36 ώρες μετά τη χορήγηση της χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) και αφού το ζευγάρι έχει προσέλθει στη Μονάδα Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, η γυναίκα υποβάλλεται στη διαδικασία της ωοληψίας, συνήθως υπό ήπια αναισθησία. Η αναρρόφηση των ωοθυλακίων γίνεται κάτω από υπερηχογραφικό έλεγχο, αφού ο γιατρός τοποθετήσει ενδοκολπικά τη κεφαλή του υπερήχου και μέσω ενός οδηγού χρησιμοποιήσει μία ειδική βελόνα για να ”τρυπήσει” τα ωοθυλάκια και να αναρροφήσει το περιεχόμενο τους. Κάθε ωοθυλάκιο αναρροφάται πλήρως και το υγρό του συλλέγεται μέσα σε δοκιμαστικούς σωλήνες, που βρίσκονται στη κατάλληλη θερμοκρασία, ώστε να μην υποστούν βλάβη τα ωάρια που συλλέχθηκαν. Το ωοθυλακικό υγρό, στη συνέχεια, εξετάζεται στο εργαστήριο από τον Εμβρυολόγο και αποθηκεύεται κάτω από ειδικές συνθήκες σε καλλιεργητικό μέσο. Την ίδια ώρα ο σύζυγος, κατόπιν αυνανισμού και αφού προηγήθηκε αποχή για 2-5 ημέρες, παραδίδει το δείγμα του σπέρματος για περαιτέρω επεξεργασία στο εργαστήριο, εφόσον χρησιμοποιηθεί φρέσκο σπέρμα. Σε περιπτώσεις δότη σπέρματος ή κατεψυγμένου σπέρματος, το δείγμα έχει ήδη προετοιμαστεί, ώστε 6-8 ώρες αργότερα να ακολουθήσει η γονιμοποίηση των συλλεχθέντων ωαρίων.

Υπάρχουν επίπλοκες κατά τη διαδικασία της ωοληψίας;

Η όλη διάρκεια της ωοληψίας δεν ξεπερνά τα 15-20 λεπτά και εμφανίζει πολύ χαμηλό ποσοστό επιπλοκών. Ήπιος πόνος στην κοιλιακή χώρα και κράμπες, μπορεί να παρατηρηθούν συχνά και συνήθως, υποχωρούν αυτόματα μετά από λίγο ή με τη λήψη ενός ήπιου αναλγητικού. Σε σπάνιες περιπτώσεις, αιμορραγία από τον κόλπο ή ενδοκοιλιακά, λόγω τραυματισμού κάποιου αγγείου, μπορεί να προκαλέσουν έντονο κοιλιακό άλγος και η γυναίκα θα πρέπει να ενημερώσει άμεσα το γιατρό της. Το ποσοστό φλεγμονής και λοίμωξης λόγω της ωοληψίας είναι πολύ χαμηλό και παρατηρείται σε περιπτώσεις που η βελόνα αναρρόφησης διέρχεται μέσα από ένα ενδομητρίωμα ή μία υδροσάλπιγγα, με αποτέλεσμα την ωοθηκίτιδα ή τη δημιουργία σαλπιγγο-ωοθηκικού αποστήματος. Τέλος, έντονο πρήξιμο στη κοιλιά, με αύξηση του σωματικού βάρους και σημεία δυσφορίας, υποδηλώνουν σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών και η γυναίκα θα πρέπει να επικοινωνήσει με το γιατρό της. Μετά τη διαδικασία της ωοληψίας η γυναίκα θα πρέπει να παραμείνει σε θάλαμο ανάνηψης για περίπου 2 ώρες πρίν επιστρέψει στο σπίτι της. Κρίνεται σκόπιμο λόγω της αναισθησίας, να μην οδηγήσει η ίδια, ενώ την επόμενη ημέρα μπορεί να επιστρέψει στην εργασία της.

Γονιμοποίηση των ωαρίων

Η γονιμοποίηση των ωαρίων από τα σπερματοζωάρια γίνεται μετά από κατάλληλη επεξεργασία τους, 6-8 ώρες μετά την ωοληψία. Σε γενικές γραμμές, εφαρμόζονται δύο τρόποι για να επιτύχουμε τη γονιμοποίηση, ανάλογα με τη ποιότητα του σπέρματος. Στην κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση (Conventional IVF), κάθε ωάριο τοποθετείται σε ειδικό τρυβλίο καλλιέργειας μαζί με 10.000-100.000 ενεργά, κινούμενα σπερματοζωάρια, κάποιο από τα οποία αναμένουμε να το γονιμοποιήσει. Σε περιπτώσεις κακής ποιότητας σπέρματος, εφαρμόζεται η μέθοδος της μικρογονιμοποίησης (ICSI), κατά την οποία  επιλέγουμε ένα πολύ καλής μορφολογίας και κινητικότητας σπερματοζωάριο και το εγχέουμε μέσα στο ωάριο, με ειδική τεχνική με τη βοήθεια μικροσκοπίου. 16-18 ώρες μετά την ωοληψία, ελέγχουμε τα ωάρια για σημεία γονιμοποίησης. Φυσιολογικά ποσοστά γονιμοποίησης με τη διαδικασία ICSI κυμαίνονται από 60-70%, ενώ πλήρης απουσία γονιμοποίησης παρατηρείται σε 1-2% των κύκλων.

Εμβρυομεταφορά

Αποτελεί μία ανώδυνη διαδικασία που δεν απαιτεί τη χορήγηση αναλγησίας και η διάρκεια της κυμαίνεται από 5-10 λεπτά. Περιλαμβάνει την προώθηση του ή των εμβρύων, που έχουν επιλεχθεί βάση των χαρακτηριστικών τους από τον Εμβρυολόγο, μέσω ενός λεπτού, εύκαμπτου καθετήρα, που διέρχεται από τον τράχηλο μέσα στην κοιλότητα της μήτρας. Η διαδικασία αυτή λαμβάνει χώρα 2-3 ημέρες μετά την ωοληψία, όταν τα έμβρυα  βρίσκονται στο στάδιο των 4 έως 8 κυττάρων, ή την 5η ημέρα μετά την ωοληψία, όταν τα έμβρυα βρίσκονται στο στάδιο της βλαστοκύστης. Η εμβρυομεταφορά γίνεται, συνήθως, υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, με προσεκτικές και μεθοδικές κινήσεις, καθώς η πορεία και η θέση του καθετήρα ελέγχεται με τη βοήθεια των υπερήχων. Μελέτες έχουν αποδείξει ότι όσο πιο τραυματική και εργώδης είναι η διαδικασία της εμβρυομεταφοράς, τόσο πιο χαμηλά είναι τα ποσοστά επιτυχίας της προσπάθειας. Ο καθετήρας δεν θα πρέπει να ακουμπά τον πυθμένα της μήτρας και η εναπόθεση των εμβρύων θα πρέπει να γίνεται με αργές κινήσεις, για να μην προκληθούν συσπάσεις της μήτρας. Τέλος, με το πέρας της διαδικασίας, ο καθετήρας θα πρέπει να ελέγχεται ότι είναι άδειος και, επομένως, τα έμβρυα έχουν τοποθετηθεί επιτυχώς μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα. Η γυναίκα θα πρέπει να ξεκουραστεί για λίγη ώρα πριν επιστρέψει στο σπίτι της, ενώ η παρατεταμένη ξεκούραση (παραμονή στο κρεβάτι για κάποιες ημέρες) δεν αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας και δεν θα πρέπει να συστήνεται. Ο αριθμός των εμβρύων που μεταφέρονται εξαρτάται από την ηλικία της γυναίκας, την ποιότητα των εμβρύων, αλλά και τις προτιμήσεις του ζευγαριού. Η μεταφορά δύο εμβρύων αυξάνει το ποσοστό των δίδυμων κυήσεων στο 20%, για όλες τις κυήσεις που προκύπτουν από εξωσωματική γονιμοποίηση. Τα τελευταία χρόνια, υπάρχουν αρκετά δεδομένα για να υποστηρίξουν σε κάποιες περιπτώσεις την εμβρυομεταφορά ενός μόνο, καλής ποιότητας, εμβρύου (single embryo transfer), μέθοδος που προσφέρει αθροιστικά καλά ποσοστά κύησης και έχει μειώσει, σαφώς, το ποσοστό των πολύδυμων κυήσεων.

Κρυοσυντήρηση εμβρύων

Έμβρυα τα οποία δεν μεταφέρονται, έχουμε τη δυνατότητα να τα καταψύξουμε και να τα συντηρήσουμε εντός του εμβρυολογικού εργαστηρίου, με μία διαδικασία που ονομάζεται κρυοσυντήρηση των εμβρύων. Το ζευγάρι έτσι μπορεί μελλοντικά, να χρησιμοποιήσει τα έμβρυα αυτά, χωρίς να απαιτείται να επαναληφθεί όλη η διαδικασία που ήδη περιγράψαμε. Με τη χρήση των νέων πρωτοκόλλων κατάψυξης και απόψυξης των εμβρύων, τα ποσοστά επιτυχίας κυήσεων με κατεψυγμένα έμβρυα, είναι εξίσου καλά με τα ποσοστά κύησης από φρέσκα έμβρυα. Η εκλεκτική κρυοσυντήρηση όλων των εμβρύων και η ακόλουθη εμβρυομεταφόρα σε έναν επόμενο κύκλο (feeze all protocol), αποτελεί μία πρόταση που συγκεντρώνει ολοένα και περισσότερους υποστηρικτές, εφόσον πληρεί τις προυποθέσεις. Είναι απαραίτητο, όμως, να ενημερώσουμε το ζευγάρι ότι, ακόμη και στις καλύτερες συνθήκες, ένα μικρό ποσοστό των εμβρύων δεν θα καταφέρει να επιβιώσει της απόψυξης. Τα έμβρυα είναι δυνατόν να διατηρηθούν κρυοσυντηρημένα για μεγάλο χρονικό διάστημα και σε περίπτωση που το ζευγάρι δεν επιθυμεί να τα χρησιμοποιήσει, θα κληθεί να αποφασίσει μετά από κάποια χρόνια για την χρήση τους.

Έλεγχος της επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης

• Μέτρηση της β χοριακής γοναδοτροπίνης

Δύο εβδομάδες μετά την εμβρυομεταφορά, συστήνεται η ποσοτική μέτρηση των επιπέδων της β-hCG στο αίμα, της ορμόνης δηλαδή που υποδηλώνει εγκυμοσύνη. Συνιστάται η μέτρηση της εργαστηριακά, κατόπιν λήψης αίματος, αφού η ανίχνευση της στα ούρα με το τεστ κυήσεως δεν είναι τόσο ευαίσθητη μέθοδος για να διαγνώσει μία αρχόμενη κύηση. Εάν η πρώτη μέτρηση της β-hCG είναι <5 IU/L τότε η γυναίκα δεν είναι έγκυος. Σε περίπτωση που η πρώτη μέτρηση της β-hCG είναι >10 IU/L τότε επαναλαμβάνεται σε 48 ώρες για να επιβεβαιώσουμε ότι τα επίπεδα της αυξάνονται. Φυσιολογικά τα επίπεδα της β-hCG θα πρέπει να διπλασιάζονται κάθε 48 ώρες, για τις 21 πρώτες ημέρες μετά την εμβρυομεταφορά. Εάν η δεύτερη μέτρηση της β-hCG δεν διπλασιάζεται ή μειώνεται, μία νέα μέτρηση θα πρέπει να επαναληφθεί μετά από 48 ώρες. Σε περίπτωση που η β-hCG αυξάνεται ανά 48 ώρες, με ρυθμό αύξησης, όμως, μικρότερο του 66% σε σχέση με την προηγούμενη μέτρηση, θα πρέπει να σκεφτούμε τη πιθανότητα της εξωμητρίου κυήσεως.

• Υπερηχογραφικός έλεγχος

Εάν τα επίπεδα της β-hCG αυξάνονται φυσιολογικά, ένα κολπικό υπερηχογράφημα θα πρέπει να γίνει όταν οι τιμές της ξεπεράσουν τις 1500 IU/L ή 3-4 εβδομάδες μετά την εμβρυομεταφορά. Σε αυτό το χρόνο, συνήθως, αναγνωρίζουμε μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα το σάκο της κύησης. Μία εβδομάδα μετά είναι ορατός και ο λεκιθικός ασκός, δομή που είναι πολύ σημαντική για την πρώιμη ανάπτυξη του εμβρύου. Τέλος, μία εβδομάδα μετά είναι ορατή και η καρδιακή λειτουργία του εμβρύου, γεγονός που σηματοδοτεί την έναρξη της προγεννητικής φροντίδας και η γυναίκα θα πρέπει να επισκεφτεί τον μαιευτήρα της, για τη περαιτέρω μαιευτική παρακολούθηση. Σε περίπτωση που το αποτέλεσμα της εξωσωματικής γονιμοποίησης δεν είναι το αναμενόμενο, το ζευγάρι θα πρέπει να συζητήσει με το γιατρό του για πιθανή έναρξη μίας νέας προσπάθειας ή για εναλλακτικές λύσεις μετά από επαναλαμβανόμενες αποτυχίες, ενώ ειδική ψυχολογική υποστήριξη θα πρέπει να προσφέρεται μέσω της Μονάδας Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής.

Ποια είναι τα ποσοστά επιτυχίας μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση;

Στις ΗΠΑ η πιθανότητα γέννησης ενός παιδιού για κάθε κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης, είναι περίπου 30-35% για γυναίκες κάτω των 35 ετών, 25% για γυναίκες 35-37 ετών, 15-20% για γυναίκες 38-40 ετών και 6-10% για γυναίκες άνω των 40 ετών. Όσο δύσκολο και να είναι να διαχειριστεί κανείς το συναισθηματικό φορτίο της αποτυχίας, ιδίως σε ζευγάρια με επαναλαμβανόμενες αποτυχίες η επιθυμία για μητρότητα σε συνδυασμό με την υπομονή και την επιμονή του ζευγαριού, αλλά και του γιατρού της αναπαραγωγής, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων θα καταφέρουν να ικανοποιήσουν την προσδοκία για την απόκτηση ενός παιδιού.